Questionnaire prévoyance : 

•	Nom : 
•	Nom de naissance : 
•	Prénom : 
•	Date de naissance : 
•	Lieu de naissance (+ département) : 
•	Votre adresse actuelle : 
•	Téléphone fixe domicile : 
•	Téléphone fixe pro : 
•	Téléphone portable : 
•	Mail : 

•	Thèse obtenue le : 
•	Affiliation CARMF depuis le : 
•	Spécialisation (généraliste, radiologue, etc.) : 
•	Mode d’exercice (installé, remplaçant, PH, salarié, BNC, mixte) : 

•	BNC 2009 : 
•	BNC 2010 : 
•	BNC 2011 : 
•	Frais généraux : 
•	Traitements et salaires 2009 (SEL ou salarié) : 
•	Traitements et salaires 2010 (SEL ou salarié) : 
•	Traitements et salaires 2011 (SEL ou salarié) : 
•	Dividendes 2009 (SEL) : 
•	Dividendes 2010 (SEL) :
•	Dividendes 2011 (SEL) : 

•	Statut matrimonial : 
•	Si contrat de mariage, lequel : 
•	Donation au dernier vivant : 

•	Rente conjoint  : 
•	Nom et prénom du conjoint : 
•	Date de naissance du conjoint : 
•	Profession et revenus du conjoint : 

•	Rente éducation : 
•	Nombre d’enfants (prénom et date de naissance) : 

•	Installation prévue en : 
•	Prévoyance actuelle : 
•	Fumeur : 
•	Observations (sport à risque, etc.) : 

•	Avez-vous une complémentaire santé ? : 
•	Coût mensuel : 
•	Assureur : 

Nota : 

Frais généraux : il est recommandé de les couvrir. En cas d’arrêt de travail, vos charges vont continuer pendant plusieurs mois ou années pour certaines (loyer, cotisations sociales, RCP, etc.). 

Rente conjoint : permet au conjoint de recevoir des revenus en cas de décès. A panacher avec le capital décès et en fonction de la situation : si emploi bien rémunéré, rente conjoint inutile.

Rente éducation : permet d’assurer le paiement des charges d’éducation des enfants, en particulier en cas de poursuite d’études supérieures. A panacher en fonction du capital décès et des revenus du conjoint.



A retourner :

Par mail : segoura@wanadoo.fr

Par courrier : Provence Patrimoine Conseil 141, avenue Marcel Castié 83000 Toulon



Pour tout renseignement complémentaire : 04-94-46-91-63