Pour obtenir un devis, Veuillez nous retourner ce questionnaire rempli à l'adresse suivante :

  Par mail : segoura@wanadoo.fr

  Par fax : 04-94-31-33-72

  Par courrier : Provence Patrimoine Conseil 141, avenue Marcel Castié 83000 Toulon


 

•	Nom : 

•	Nom de naissance : 

•	Prénom : 

•	Date de naissance : 

•	Lieu de naissance (+ département) : 

•	Votre adresse actuelle : 

•	Téléphone fixe domicile : 

•	Téléphone fixe pro : 

•	Téléphone portable : 

•	Mail : 

•	Thèse obtenue le : 

•	Affiliation CARMF depuis le : 

•	Fumeur : 

•	BNC 2009 : 

•	BNC prévu en 2010 : 

•	Traitements 2009 (exercice en SEL) : 

•	Dividendes 2009 (exercice en SEL) : 

•	Traitements prévu en 2010 (exercice en SEL) : 

•	Dividendes prévu en 2010 (exercice en SEL) : 

•	Statut matrimonial : 

•	Si contrat de mariage, lequel : 

•	Donation au dernier vivant : 

•	Nom et prénom du conjoint : 

•	Date de naissance du conjoint : 

•	Nombre d’enfants (prénom et date de naissance) : 

•	Installation prévue en : 

•	Prévoyance actuelle : 

•	Observations : 



Si vous décidez de donner une suite favorable à la proposition qui vous sera faites, il faudra nous fournir :


•	Copie recto-verso de la CNI (Carte Nationale d’Identité)

•	RIB

•	Certificat de radiation si prévoyance actuelle déjà résiliée

•	Dernier avis d’échéance de la CARMF et URSSAF

•	Signature sur : bulletin d’adhésion + autorisation de prélèvement +questionnaire de santé + justificatif médicaux si nécessaire